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अनुभाग/विभाग (यदि न्यायालय का कर्मचारी/अधिकारी)

आईडी नम्बर।

पता*

आधार नंबर*

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नाम*

कथित यौन उत्पीड़न का विवरण (तारीख, घटना का स्थान आदि के साथ) *

यदि कथित यौन उत्पीड़न आवर्ती प्रकृति का है, तो तारीख कथित यौन उत्पीड़न की आखिरी घटना

शिकायतकर्ता का नाम (यदि पीड़ित महिला और शिकायत करने वाला व्यक्ति अलग-अलग हैं)

पीड़ित महिला और शिकायतकर्ता के बीच संबंध

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मेरी शिकायत में बताई गई घटना मेरी जानकारी के अनुसार सत्य है और कोई भी तथ्य छिपाया नहीं गया है